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1月20日，華盛頓州確認(rèn)了美國第一例新冠肺炎COVID-19患者，短短2個(gè)月內(nèi)確診病例就超過了23.5萬。到3月17日，疫情已從華盛頓州、紐約和加利福尼亞的幾個(gè)孤立的集群蔓延到所有50個(gè)州和華盛頓特區(qū)。最新數(shù)據(jù)則顯示，美國這一全球確診新冠患者最多的國家，病例已超40萬，占全球確診患者的近三成。與COVID-19相關(guān)的死亡病例也已接近13000人。

美國這一疫情中心未來形勢(shì)如何？當(dāng)?shù)貢r(shí)間4月6日，耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)、耶魯全球健康研究所主任、耶魯公共衛(wèi)生學(xué)院微生物疾病流行病學(xué)教授Saad B. Omer，密歇根大學(xué)安娜堡分校傳染病學(xué)系內(nèi)科學(xué)教授、《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）副主編Preeti Malani，埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)系、羅琳斯公共衛(wèi)生學(xué)院休伯特全球健康系教授Carlos del Rio三位頂尖學(xué)者，針對(duì)美國的COVID-19疫情在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》聯(lián)合發(fā)文。

他們表示，隨著社區(qū)傳播已穩(wěn)固形成，美國的疫情進(jìn)入了指數(shù)增長(zhǎng)階段（the US epidemic enters the exponential growth phase）。“美國的這一階段將持續(xù)到足夠多的易感人群因感染而具有免疫力，或者當(dāng)局實(shí)施嚴(yán)格的公共衛(wèi)生措施，或者這兩項(xiàng)條件都滿足了。”

三位作者還著重提到了病死率的問題，“一個(gè)尚未回答的問題增加了疫情的不確定性，即病死率（CFR），也就是所有病例中死亡的百分比。”目前，全球死亡率報(bào)告為4.7%，但不同地區(qū)的死亡率差異很大，從意大利的10.8%到德國的0.7%。有多個(gè)因素影響病死率，包括對(duì)總病例數(shù)的可靠估計(jì)。

作者們指出，在美國第一批140904例患者中，死亡率為1.7%；然而，考慮到分母即確診病例的不確定性，這還不是一個(gè)可靠的CFR估計(jì)。而未來幾周，美國激增的患者也將影響CFR。

隨著COVID-19疫情在美國的蔓延，人們對(duì)這種疾病的整體了解也有所增加。然而，還需要更多的證據(jù)，尤其是在成功預(yù)防和治療感染方面的的公共衛(wèi)生和臨床干預(yù)措施。作者們指出，即使在疫情大流行期間，獲得嚴(yán)謹(jǐn)、可靠的數(shù)據(jù)也不會(huì)分散注意力，相反，它對(duì)于準(zhǔn)確地衡量COVID-19的程度和嚴(yán)重性，以及評(píng)估應(yīng)對(duì)措施的有效性至關(guān)重要。

在這篇文章中，三位學(xué)者根據(jù)最新臨床信息重點(diǎn)探討了7個(gè)問題。

1、關(guān)于新冠檢測(cè)：PCR檢測(cè)陰性代表什么？

目前正在使用幾種檢測(cè)來識(shí)別新冠病毒感染。這些檢測(cè)可分為兩大類：基于分子診斷/聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)的檢測(cè)和血清學(xué)檢測(cè)。在臨床中，基于PCR的檢測(cè)仍然是確診新冠病毒感染的主要方法。由于缺乏診斷COVID-19的參考標(biāo)準(zhǔn)，診斷檢測(cè)的敏感性和特異性尚不清楚。此外，不充分的采樣可能會(huì)降低測(cè)試靈敏度。

在一項(xiàng)針對(duì)5例患者的研究中，患者胸部CT結(jié)果符合COVID-19，但PCR檢測(cè)為陰性，后續(xù)測(cè)試則又呈陽性。作者們認(rèn)為，這表明某些患者可能需要重復(fù)測(cè)試來自呼吸道多個(gè)采樣部位的樣本。

他們認(rèn)為，下呼吸道樣本（如小支氣管肺泡灌洗）可能比鼻咽拭子更敏感。因此，需要強(qiáng)調(diào)的是，根據(jù)臨床表現(xiàn)，陰性PCR結(jié)果并不排除COVID-19。而多種血清學(xué)檢測(cè)尚處于不同的開發(fā)階段。隨著血清學(xué)檢測(cè)的廣泛應(yīng)用，將有可能確定患者是否存在假陰性PCR結(jié)果。

2、患者會(huì)再次被感染嗎？

來自中國和日本的報(bào)告顯示，一些PCR結(jié)果陰性的COVID-19患者出院后會(huì)因再次“復(fù)陽”入院。作者們認(rèn)為，根據(jù)現(xiàn)有的信息，尚不清楚這些是真正的再次感染，還是在最初出院時(shí)檢測(cè)呈假陰性。然而可供參考的是，其他一些冠狀病毒顯示出有再次感染的證據(jù)，但這種情況通常在初次感染治愈后幾個(gè)月或幾年內(nèi)都不會(huì)發(fā)生。因此，這些不太可能是真正的再感染病例。

作者們認(rèn)為，來自中國一項(xiàng)恒河猴的試驗(yàn)證據(jù)可能會(huì)令人安心，在首次攻毒和清除新冠病毒后，研究團(tuán)隊(duì)對(duì)恒河猴再次攻毒，但這些恒河猴未被感染。他們認(rèn)為，雖然關(guān)于再次感染的證據(jù)仍在變化，但目前的數(shù)據(jù)和以往經(jīng)驗(yàn)并不支持這一假設(shè)。

3、免疫能持續(xù)多久？

目前，沒有和新冠病毒相關(guān)的有效免疫保護(hù)。然而，在中國的一項(xiàng)包括82例確診病例和58例疑似病例的研究中，IgM檢測(cè)的中位時(shí)間為5天（四分位范圍內(nèi)，3-6天），IgG檢測(cè)的中位時(shí)間則為癥狀出現(xiàn)后14天（四分位范圍內(nèi)，10-18天）。鑒于這次暴發(fā)目前只有幾個(gè)月的時(shí)間，所以還沒有關(guān)于長(zhǎng)期免疫反應(yīng)的數(shù)據(jù)。

此前來自SARS的數(shù)據(jù)則表明，IgG和中和抗體的滴度在感染后4個(gè)月達(dá)到峰值，隨后在感染至少3年后下降。

4、每個(gè)人都應(yīng)該在公共場(chǎng)合戴口罩嗎？

美國疾控中心（CDC）目前的指導(dǎo)方針不建議健康人常規(guī)使用醫(yī)用口罩，建議僅限醫(yī)護(hù)人員和COVID-19患者使用。然而，這個(gè)指導(dǎo)方針可能會(huì)被修改。作者們認(rèn)為，無論如何，政策的任何改變都應(yīng)該優(yōu)先考慮醫(yī)護(hù)人員的口罩供應(yīng)。還應(yīng)優(yōu)先考慮其他有接觸風(fēng)險(xiǎn)的人，如急救人員等。

他們提到，由于目前口罩短缺，社區(qū)中的許多人已經(jīng)開始為自己和醫(yī)護(hù)人員縫制口罩。適合的N95口罩是醫(yī)護(hù)人員首選的醫(yī)療口罩；然而，美國的供應(yīng)非常有限。他們認(rèn)為，有癥狀的人也建議戴醫(yī)用口罩，以防止他們傳播病毒。

目前一些決策層認(rèn)為不需要全民佩戴口罩，支持這些建議的理由來自一些研究，這些研究發(fā)現(xiàn)口罩在保護(hù)健康個(gè)人免受流感感染方面效果有限。作者們同樣提到，來自流感研究的證據(jù)可能與COVID-19無關(guān)。例如，在一項(xiàng)系統(tǒng)性的綜述即認(rèn)為，口罩，特別是與洗手等其他措施結(jié)合使用，可以有效預(yù)防SARS-CoV感染。

此外，作者們認(rèn)為，隨著新冠病毒感染者發(fā)病前傳播的證據(jù)越來越多，在有傳播風(fēng)險(xiǎn)的人群中使用口罩可能有價(jià)值。

5、新冠病毒如何傳播？

目前的證據(jù)表明，新冠病毒主要是通過飛沫（5-10μm大小的微粒）傳播。當(dāng)感染者在咳嗽、打噴嚏和說話時(shí)產(chǎn)生含有病毒顆粒的飛沫時(shí)，就會(huì)發(fā)生人與人之間的傳播。這些飛沫會(huì)落在另一個(gè)人的呼吸道粘膜或結(jié)膜上，通常在6英尺（1.8米）范圍內(nèi)，但可能更遠(yuǎn)。這些飛沫也可以附著在固定的或可移動(dòng)的物體上，當(dāng)接觸到這些污染物時(shí)，它們可以轉(zhuǎn)移到另一個(gè)人身上。

病毒在物體表面的存活一直是一個(gè)重要的討論話題。雖然數(shù)據(jù)很少，但現(xiàn)有證據(jù)表明，這種病毒在室溫下可以在無生命的表面保持傳染性長(zhǎng)達(dá)9天。在溫度高于30℃時(shí)，這一時(shí)間較短。

不過，清潔和消毒在減少表面污染方面是有效的，這強(qiáng)調(diào)了高接觸區(qū)域清潔消毒的重要性。

另外，在顆粒小于5μm時(shí)，在一些特定的情況下也可以發(fā)生溶膠傳播，例如氣管插管、支氣管鏡檢查、吸痰，或者拆除病人呼吸機(jī)等情況下。心肺復(fù)蘇也是另一個(gè)重要的氣溶膠產(chǎn)生的過程。

在最近一項(xiàng)對(duì)COVID-19患者房間的環(huán)境采樣研究中，許多常用物品以及空氣樣本都有病毒污染的證據(jù)。考慮到一些可能性，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括美國疾控中心）建議在涉及COVID-19患者的情況下采取空氣傳播預(yù)防措施。

6、什么時(shí)候可以取消社交距離措施？

隨著美國COVID-19患者數(shù)量和死亡人數(shù)的指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，一些行政轄區(qū)已經(jīng)實(shí)施了社交距離措施。建模和實(shí)證研究表明，社會(huì)距離措施有助于減少感染的總?cè)藬?shù)，并有助于在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)分散病例，從而使衛(wèi)生系統(tǒng)能夠更好地管理新增患者的激增。

作者們同時(shí)提到，然而，長(zhǎng)期的社會(huì)疏離會(huì)對(duì)身心健康和經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生不利影響。

他們認(rèn)為，一些變化可能有助于放寬限制：首先，開展一項(xiàng)積極的檢測(cè)計(jì)劃，以確定無癥狀和輕度病例，并結(jié)合接觸者追蹤和早期隔離，以及接觸者隔離。其次，必須把重點(diǎn)放在減少家庭內(nèi)部的傳播上。在武漢，大多數(shù)傳播發(fā)生在家庭內(nèi)部。盡管美國疾控中心發(fā)布了預(yù)防家庭傳播的指導(dǎo)方針，但沒有充分強(qiáng)調(diào)讓感染者始終戴口罩的重要性。第三，即使只將重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間縮短20%至30%，也會(huì)對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的超負(fù)荷產(chǎn)生緩解。

7、什么時(shí)候可以獲得疫苗?

控制這一大流行的最終戰(zhàn)略將取決于針對(duì)新冠病毒的安全有效的疫苗。然而，目前只有3種候選疫苗處于一期人體試驗(yàn)：一種信使RNA疫苗和兩種基于腺病毒載體的疫苗。疫苗供應(yīng)的最早時(shí)間預(yù)計(jì)在2021年中期。