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為了提高核酸檢測(cè)的檢出率，近期一些省市增加了肛拭子檢測(cè)。這樣的做法究竟是否能夠提高檢出率？

第一財(cái)經(jīng)記者對(duì)一些多次核酸檢測(cè)陰性病例進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)并非如此。檢出率是與核酸診斷試劑靈敏性緊密相關(guān)。

確診病例曾多次核酸陰性

1月24日，河北省衛(wèi)健委公布了23日確診的17個(gè)病例軌跡，其中病例15確診歷程有點(diǎn)曲折。

河北藁城區(qū)的疫情始于1月2日的一例確診病例。這引發(fā)了以藁城區(qū)增村鎮(zhèn)小果莊村為核心的周邊村莊的疫情。而23日確診的病例15，就是距離小果莊村2公里的劉家佐村的一位村民。

根據(jù)官方公布的軌跡，確診病例15：男，57歲，藁城區(qū)增村鎮(zhèn)劉家佐村人，為1月6日第25號(hào)確診病例的丈夫。2020年12月27日至31日居村無外出；2021年1月1日騎電動(dòng)車至增村鎮(zhèn)小果莊村水產(chǎn)特賣商店購(gòu)物；1月2日至1月9日居村無外出，期間3日、4日、5日、8日4次核酸檢測(cè)均為陰性；1月10日轉(zhuǎn)運(yùn)至藁城區(qū)指定隔離點(diǎn)進(jìn)行集中隔離醫(yī)學(xué)觀察，當(dāng)日核酸檢測(cè)呈陰性；1月11日因發(fā)熱轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)x州市人民醫(yī)院發(fā)熱門診，直至1月21日均在發(fā)熱門診隔離病房進(jìn)行治療，期間8次核酸檢測(cè)均為陰性；1月22日核酸檢測(cè)呈陽性，由120負(fù)壓救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至石家莊市人民醫(yī)院建華院區(qū)，1月23日診斷為確診病例。

病例15在1月11日前做了4次核酸，皆為陰性。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》所描述的臨床癥狀，潛伏期 1～14 天，多為 3～7 天。那么，在1月11日前出現(xiàn)的核酸陰性，按照病程進(jìn)展，可能不會(huì)引發(fā)更多的人注意。這可以理解為，在病毒復(fù)制載量不夠高時(shí)，尚無法被檢測(cè)出。

但值得注意的是，1月11日，病例15已出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，即已經(jīng)到了臨床癥狀出現(xiàn)的時(shí)候。在11日-21日發(fā)病期間，患者進(jìn)行了8次核酸檢測(cè)，結(jié)果皆為陰性，直到1月22日核酸檢測(cè)為陽性。

多次核酸檢測(cè)為陰性，在石家莊的核酸篩查中不少見。

第一財(cái)經(jīng)記者不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在石家莊市1月15日~21日確診的222例病例中，一次核酸檢測(cè)就發(fā)現(xiàn)陽性的比例占14.4%（32個(gè)病例），其余190個(gè)確診病例的核酸檢測(cè)次數(shù)為2~10次，最為常見的是3~4次。1月20日確診的一病例，第10次核酸檢測(cè)后確診。核酸檢測(cè)從1月3日持續(xù)到1月20日，時(shí)間跨度達(dá)17天。

當(dāng)前新冠疫情的傳染源主要是確診患者和無癥狀感染者，而在潛伏期即有傳染性是突出特點(diǎn)。如果不能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)它的存在，就給病毒進(jìn)一步傳播帶來機(jī)會(huì)，特別是在防控全靠一紙核酸診斷報(bào)告的情況下，早一天發(fā)現(xiàn)感染者成為關(guān)鍵。

在排除病毒窗口期或者說潛隱期的時(shí)間段1-7天內(nèi)，核酸診斷試劑不能檢出的時(shí)間超過8天以上，并多次核酸陰性的現(xiàn)象值得究其原因。

病例15的檢測(cè)過程

石家莊市病例15的實(shí)際檢測(cè)過程是怎樣的呢？

據(jù)第一財(cái)經(jīng)調(diào)查，1月11日患者因發(fā)熱轉(zhuǎn)運(yùn)至某醫(yī)院。該醫(yī)院使用某核酸檢測(cè)試劑，檢測(cè)結(jié)果為陰性，這種連續(xù)陰性持續(xù)到18日上午。

由于病例15已經(jīng)出現(xiàn)了臨床癥狀，對(duì)于這種核酸持續(xù)陰性，醫(yī)院只好使用其他核酸診斷試劑進(jìn)行差別檢驗(yàn)。

18日下午，該醫(yī)院對(duì)該患者，使用兩種核酸診斷試劑進(jìn)行差別檢測(cè)。

先是使用S企業(yè)配套采樣管取樣，核酸檢測(cè)為陽性，該樣本復(fù)測(cè)也是陽性，擴(kuò)增曲線標(biāo)準(zhǔn)，dt值正常。之后，用該醫(yī)院之前采購(gòu)的某企業(yè)A核酸診斷試劑的配套采樣管對(duì)同一個(gè)樣本取樣，用該企業(yè)的快檢方法（不提取）和普通方法（磁珠提取）檢測(cè)都是陰性。同時(shí)還取了一個(gè)樣本送中醫(yī)院，用RT-PCR雙靶試劑再檢測(cè)，依然是陰性。根據(jù)目前國(guó)家的指南要求，因?yàn)镽T-PCR試劑檢測(cè)為陰性，所以當(dāng)天沒有報(bào)告陽性病例。

為了報(bào)告的準(zhǔn)確性，1月22日，該院再次對(duì)該患者使用S企業(yè)保存液取樣，檢測(cè)為陽性，該樣本復(fù)測(cè)也是陽性，擴(kuò)增曲線標(biāo)準(zhǔn)，dt值正常。22日，同樣用A企業(yè)核酸診斷試劑也取樣檢測(cè)了，快檢和普通方法都是陰性。不過，該院為了進(jìn)一步求證，對(duì)該患者進(jìn)行了抗體檢測(cè)。結(jié)果是：抗體陽性。

中國(guó)疾控中心研究員李中杰等發(fā)表在《中華流行病學(xué)》雜志上的文章《新型冠狀病毒感染者特異性抗體動(dòng)態(tài)變化特征》稱，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，部分新冠病毒感染者（含確診病例和無癥狀感染者）在發(fā)病后（或首次核酸檢測(cè)陽性后）1周內(nèi)就可以檢測(cè)到特異性IgM抗體，陽性率約為11.1%~50.0%；發(fā)病后第2周，特異性IgM抗體水平上升達(dá)到或接近峰值狀態(tài)，陽性率增加至59.7%~86.7%。

由此可見，雖然A企業(yè)核酸診斷試劑的檢測(cè)結(jié)果為陰性，但抗體陽性證明此患者已感染新冠病毒，且處于發(fā)病一周后。

為何出現(xiàn)假陰性

對(duì)于上述案例，很多人會(huì)自然將之歸為核酸診斷試劑的假陰性。但這個(gè)“假”，超越了“假陰性”的定義，特別是在已發(fā)病的患者身上。

目前，核酸檢測(cè)是確診新冠肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，只有通過核酸檢測(cè)陽性才能確診。但“假陰性”一直存在，并且導(dǎo)致假陰性的原因也很多，比如檢測(cè)試劑盒性能；標(biāo)本未采集到含有病毒的細(xì)胞；采樣部位與病期不一致；核酸提取的效率與純度，體外診斷試劑靈敏度差異；病毒變異性；規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)室等。每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響最終的檢測(cè)結(jié)果。

上述假陰性，究竟是操作層面的問題還是試劑本身的問題所致？第一財(cái)經(jīng)記者采訪了核酸診斷試劑領(lǐng)域的專家，對(duì)不同的核酸診斷試劑進(jìn)行了分析。

“單純就這個(gè)病例檢測(cè)過程看，總共采了十多次樣本，每次采樣都是單靶試劑陽性而PCR雙靶試劑陰性，不太可能每次采樣都出問題。也就是說，可以排除樣本采集和處理環(huán)節(jié)操作不規(guī)范導(dǎo)致假陰性的因素。由此，問題在于核酸診斷試劑本身。”這位專家分析稱。

上述專家表示，此案例中兩個(gè)試劑的不同之處在于，S企業(yè)是單靶點(diǎn)試劑，檢測(cè)下限為250拷貝/mL，試劑盒內(nèi)完整的包括了提取和擴(kuò)增試劑；A企業(yè)不論是快檢還是普通試劑都是雙靶標(biāo)試劑，檢測(cè)下限500拷貝/mL。前者試劑的靈敏度比后者高，所以同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)陽性而另一個(gè)陰性的結(jié)果。

從試劑研發(fā)機(jī)理來說，檢測(cè)靶標(biāo)越多，所需引物探針數(shù)量越多，相互干擾越嚴(yán)重，靈敏度越低。因此，檢測(cè)靶標(biāo)越多，漏檢的可能性反而越大。該案例/臨床數(shù)據(jù)都證明了這點(diǎn)。“這可能是此案例多次核酸陰性的核心因素所在。”上述專家表示。

關(guān)于核酸診斷試劑靈敏問題

雖然細(xì)節(jié)不完全相同，但上述類型的“假陰性”也在其他地方發(fā)生過。

核酸診斷試劑分為單靶點(diǎn)和雙靶點(diǎn)產(chǎn)品。

在《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南（第二版）》中要求雙靶標(biāo)檢測(cè)結(jié)果同時(shí)為陽性方能確認(rèn)病例為陽性，由此帶來了臨床使用環(huán)節(jié)的尷尬，唯雙靶標(biāo)檢測(cè)試劑為風(fēng)向標(biāo)，忽略檢測(cè)試劑的靈敏性。

國(guó)家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心和FIND（世衛(wèi)組織創(chuàng)新診斷基金會(huì)）曾經(jīng)的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：?jiǎn)伟袠?biāo)試劑和雙靶標(biāo)試劑性能相比，具有更高靈敏度（平均ct值最小，可理解為更快確認(rèn)陽性）；單靶標(biāo)試劑對(duì)陽性樣本的檢出率要高于雙靶標(biāo)試劑。

在臨床應(yīng)用環(huán)節(jié)，第一財(cái)經(jīng)的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有關(guān)新冠核酸診斷試劑招采的信息中發(fā)現(xiàn)，有些省份醫(yī)保物價(jià)明確寫明雙靶試劑，導(dǎo)致單靶試劑無法使用；有地方疾控中心的內(nèi)部文件要求不能用單靶。還有些省份，雖然沒有官方文件，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管在發(fā)熱門診、急診等有需求，但核酸檢測(cè)限定在RT-PCR和雙靶上，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也不想承擔(dān)額外的風(fēng)險(xiǎn)。

“不管單雙靶，重要的是核酸診斷試劑的靈敏性要高，不能只因?yàn)檎呶募钢馀R床的應(yīng)用。”前述專家表示。

關(guān)于核酸診斷試劑靈敏問題，國(guó)家相關(guān)部門已經(jīng)發(fā)出了通知。

2020年12月28日，國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)工作手冊(cè)（試行 第二版）的通知》（下稱《通知》）。《通知》要求，對(duì)集中隔離人員，要通過鼻咽拭子采集上呼吸道標(biāo)本，并選擇高靈敏（檢測(cè)限≤500拷貝/ml）的試劑。同時(shí)要求，“原則上，提取試劑、提取儀、擴(kuò)增試劑和擴(kuò)增儀應(yīng)當(dāng)配套使用，并在檢測(cè)前進(jìn)行性能驗(yàn)證”。

“不得不說，帶來假陰性的一個(gè)原因還有提取試劑、提取儀、擴(kuò)增試劑和擴(kuò)增儀不兼容。由于最低價(jià)采購(gòu)，很多地方采集的這些產(chǎn)品來自不同的廠家，對(duì)檢測(cè)結(jié)果也有影響。”前述專家表示。

提高核酸診斷試劑靈敏性問題，成為當(dāng)前急需要解決的工作。